Директору АНО ДПО «Защита»
644043, г. Омск, ул. Фрунзе, 1/4 офис 709в
Тел/факс: (3812) 66-20-48, 66-20-49
сайт: dpo-z.ru, e-mail: dpo-z@mail.ru

ЗАЯВКА
на обучение (повышение квалификации) в АНО ДПО «Защита»

На основании Лицензии Министерства образования Омской обл. от 03.12.2015 г. регистрационный № 35 серия 55Л01 № 0001413

Наименование программы обучения:
1. «Проектирование, монтаж, техническое обслуживание и ремонт средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений».
2. «Огнезащитная обработка строительных конструкций и тканей».
3. «Пожарная безопасность».
4. «Монтаж, техническое обслуживание и ремонт первичных средств пожаротушения».
5. «Охрана труда»
6. «Безопасные методы и приёмы работы на высоте» 1-3 группы допуска.
7. «Обучение должностных лиц и работников гражданской обороны и единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций»
8. Пожарно-технический минимум.
9. «Оказание первой помощи пострадавшему на производстве»
 
Период обучения: «_____» по «____» ______________ 202___ г. или дистанционно
 
Заказчик услуг: наименование организации _______________________________________________
Адрес места нахождения: ______________________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________ факс _________________________
E-mail___________________________________
 
Исполнитель от Заказчика: _____________________________________________________________
(ФИО, телефон, e-mail)
 

№ п/п	Должность	Фамилия, имя, отчество слушателя	Число, месяц, год рождения	Образование (какое и когда окончил учебное заведение, специальность, № документа об образовании)	Стаж работы	№ выбранной программы
1	2	3	4	5	6	7

 
Руководитель организации заказчика ___________________________________________
(подпись, печать)
 
Реквизиты Заказчика для договора:
Должность и ФИО руководителя _______________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________
Р/с № _______________________________________ Банк _________________________________
Кор/с ______________________________________________ БИК ___________________________
 
Примечание: для программ 5, 6, 8 и 9 в таблице заполняются столбцы 1, 2 и 3.